Datos Personales

Datos Profesionales

Datos Familiares

Nombre Fecha de Nacimiento Documento
1

Documentación adjunta

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ó Antecedentes de la especialidad a facturar.

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Superintendencia de la Nación

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Solicitar certificado de matricula con movimiento. Original del Consejo de Médicos, en donde conste la matrícula que lo habilite a facturar Obras Sociales y que esta libre de sanciones disciplinarias con vigencia no mayor a 1 (un) mes.

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Debe residir de modo permanente en ejercicio profesional en la jurisdicción de este Colegio Médico (Art. No 8. Inciso A). En caso de no registrar cambio de domicilio debe presentar Declaración Jurada ante la policía donde conste el domicilio real.

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IMPORTANTE: Esto es sólo necesario si el documento (DNI) no presenta el domicilio real.

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ó Fotocopia de la inscripción, firmada y sellada por el médico.

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IMPORTANTE: Firmado y legalizado por escribano público.

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(Sólo índice)

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